共済給付金申し込みフォーム

共済給付金★
祝金病気見舞金弔慰金
※病気見舞金の場合は入院先の４日以上の入院を証明する領収書明細もしくは診断書の写しを下記協会事務局までファクスをお願いします。
※ご提出がないと給付出来ませんのでご了承下さい。
FAX：03-5473-7263

※入籍日、出産日、入院日、死亡日などをご入力ください。

返信可能なアドレスをご記入下さい。